Az emlőrák a fejlett országok leggyakoribb női daganatos betegsége (1). Gyakorisága egyre nő. Kialakulásában legnagyobb szerepe a civilizált életmóddal kapcsolatos különféle hormonális hatásoknak van: életmódbeli sajátosságok (étkezés: nagy kalóriatartalmú zsírdús étrend, mozgáshiány, alkoholfogyasztás, hormonkezelések, késői életkorban vállalt terhesség, korai menarche, késői menopausa) (2, 3). Így fokozott lehet az ösztrogén-, progeszteron-expozíció, az inzulin- vagy inzulin-szerű hormon (IGF-I) hatása, és előfordulhat az emlő mirigyhám teljes differenciálódását indukáló hormonok hiánya (3, 4). Valószínűleg sokkal kisebb szerepe van a környezeti sugárhatásnak, és az esetek mintegy 10%-ában előforduló emlőrákra hajlamosító veleszületett génhibáknak (5). A fenti kockázati tényezők hatása az egészséges egyén anamnéziséből kikövetkeztethető: a korai menarche, késői menopausa, a hormonkezelés például fogamzásgátlással vagy később hormonpótlással, a 30 éves kor után kihordott terhesség vagy annak hiánya, a fokozott kalória bevitel, csökkent kalórialeadás, a menopauzális túlsúly rizikó tényezők (2, 6). Újabban a mammográfián látható fokozott emlődenzitás bizonyult emlőrák-kockázati tényezőnek (7). Ha az emlőből nyugtalanító, úgynevezett proliferatív jóindulatú elváltozást (kifejezett hámhyperplasia atypia nélkül, sclerotizáló adenosis, atypusos duktális vagy lobuláris hyperplasia, lobuláris carcinoma in situ) távolítottak el, vagy az illető családjában halmozottan, esetleg fiatal korban fordult elő emlőrák, veszélyeztetettnek tekinthető. Az emlőrák megjelenésének veszélye a fent említett kockázati tényezők összesítésével becsülhető. Ha genetikai háttér merül fel, a genetikai vizsgálat a beteggel történt gondos megbeszélés után felkészült intézetben végezhető (3, 8). Életmódra vonatkozó tanács bárkinek adható. Gyógyszeres, prevenció céljából végzett ablatív sebészi beavatkozás vagy speciális szűrés például emlő-MR-rel csak jelentős kockázat esetén jön szóba. A gyógyszeres prevenció mint primer prevenció (kemoprevenció) a rák kialakulását előzheti meg. A tapasztalat szerint a tamoxifen 5 éven át történő alkalmazása mintegy felére csökkenti a fokozott emlőrák rizikójú nők emlőrákos megbetegedését, és hatása a hormon-függő tumorok kivédésére korlátozódik. Még hatásosabbnak ígérkezik a megelőzésre az aromatázgátlók csoportja, de tesztelésük még folyamatban van (3, 8). A korai diagnózis előnyös, a Magyarországon is nemzeti szinten alkalmazott mammográfiás emlőszűrés mintegy 40%-kal csökkenti az emlőrák-mortalitást (9, 10).
A mammográfiás szűrés eredményeképpen az emlőrákokat korábbi stádiumban ismerjük fel, mint a szűrés bevezetése előtti időkben. Ez a tény az ellátás gyakorlatát alapvetően átalakította (10, 11). A diagnosztika, és ezen belül a patológiai diagnosztika a régebben megszokott több centiméteres daganatokkal szemben néhány milliméteres tumorokat értékel a korábbi időszakhoz képest sokkal részletesebben. Az így nyert adatok sokkal inkább különbséget tesznek a piciny tumorok prognózisát illetően, és segítenek az optimális terápia megválasztásában. Az emlőszűrés hozadékaként a korai stádiumban történt felismerés miatt kevesebb onkológiai utókezelés szükséges, mint a tünetek alapján detektált, előrehaladottabb stádiumú esetekben (10, 11). Ugyanakkor nem mondhatjuk el, hogy minden szűréssel kiemelt esetben elkerülhető az onkológiai utókezelés.
A korai emlőrák elsődleges kezelése többnyire sebészi: ma az emlőrák miatti műtétek több mint 80%-a emlőmegtartó műtét szinte minden esetben valamilyen nyirokcsomó-műtéttel. Korai stádiumban különösen pontosabb információt ad az őrszem nyirokcsomó célzott jelölése és eltávolítása, mely kevesebb késői mellékhatással jár. Előrehaladottabb esetben axilláris blockdissectio történik (12). Emlőmegtartó műtét után a ma még általánosan alkalmazunk sugárkezelést, míg mastectomia után nem kötelező (13-16). A posztoperatív sugárkezelés a műtéti területen hátramaradt tumorsejtek elpusztítását célozza. A műtét után lehet az esetleg szükséges gyógyszeres kezelésről dönteni. Ez a "posztoperatív" vagy "adjuváns" terápia, mely a rizikótényezők összessége alapján feltételezett a szisztémás keringésbe került daganatsejtek vagy mikrometasztázisok eradikálását szolgálja. A kezeléseket tehát a kiújulás (és természetesen a kezelés) kockázatát mérlegelve kell megtervezni. A lokális hatású sugárkezelés és a szisztémás hatású gyógyszeres kezelések optimális sorrendje sokáig vitás volt. Ma általánosan elfogadott, hogy mivel a kemoterápia a sugárkezeléssel párhuzamosan nem adható a fokozott toxicitás miatt, a kemoterápia befejezése után kezdhető a sugárkezelés; a hormonterápia esetében hasonló összefüggés nem bizonyított, így akár együtt is alkalmazhatók (17, 18). A korszerű adjuváns kezelések hatására az emlőrákos-halálozás felére csökken, hatásuk megjelenik az emlőrák-előfordulás emelkedése ellenére csökkenő emlőrák-mortalitásban (1, 13-16).
A sebészi és az onkológiai ellátás speciális technikákat, módszereket kíván, elkerülhetetlen a jó kommunikáció a képalkotó diagnoszta, a patológus, a sebész, és az onkológus/onkoradiológus között. Ők alkotják az emlőbetegségekkel foglalkozó munkacsoport fő magját (19). Munkájukat külső tagként számontartott szakemberek is segítik. Az együttműködés ideálisan az úgynevezett emlő-centrumban valósul meg (19).
Prognosztikus faktornak azokat a tényezőket nevezzük, melyek a daganatos betegség várható lefolyására utalnak (17- 18). Ezek tükrözik a daganattípus biológiai viselkedését, és a daganatos progresszió folyamatában elfoglalt helyét. Vannak hagyományos és viszonylag újabban bevezett prognosztikus faktorok (1. táblázat). Ezek alkalmazásával a korábbi nagymennyiségű klinikai tapasztalatra alkalmazva jól becsülhető a korai emlőrák kiújulásának és a daganat-specifikus, vagyis az emlőrákos halálozásnak a valószínűsége. A prognosztikus faktorok segítségével lehet eldönteni, hogy érdemes-e az önmagában is kockázatot jelentő és költséges, de sok esetben életet mentő adjuváns kezelést alkalmazni. Az emlőszűréssel kiemelt esetek többségénél kiváló a prognózis. Ezeknél veszélyt jelent a túlkezelés (11). A lokális kontroll mutatói segítenek a lokális relapsus kockázatának becslésében. Ez alapján mérlegelhető a besugárzás indikációja (elsősorban mastectomia után, hiszen emlőmegtartó műtét után általánosan javasolt), és a besugárzás dózisa.
A gyógyszeres kezelés megválasztása nem nélkülözheti az úgynevezett prediktív tényezők alkalmazását (20, 21). Ezek olyan a daganatot jellemző sajátosságok, melyek utalhatnak az illető daganat kialakulásáért felelős etiológiai tényezőre, és ami a gyakorlatban ma még fontosabb: előre jelzik a daganat terápiás érzékenységét, vagyis hogy milyen onkológiai kezeléstől várható eredmény (1. táblázat).
A hagyományos prognosztikus és prediktív faktorok a mindennapi gyakorlat számára egyelőre nélkülözhetetlenek, de mellettük egyre nagyobb jelentőséget kapnak a genomika/proteomika módszerét alkalmazó eljárások: ezek a hagyományos prognosztikus/prediktív tényezők mellett egyéb paraméterek kimutatásával sokkal pontosabb, érzékenyebb és specifikusabb információt szolgáltatnak (20-24). Legnagyobb jelentősége ezeknek az eljárásoknak éppen a mammográfiás szűrés mellett oly gyakori korai stádiumú esetek pontosabb analízisében, a túlkezelés illetve a nem megfelelő kezelés megakadályozásában van (23-24).
A gyógyszeres kezelés megválasztását segítő prediktív faktorok közül a daganat HER2 és ER/PR statusa a legfontosabb (20-26). A hormonreceptor status ismerete és alkalmazása ma már a mindennapi onkológiai gyakorlat "sine qua non"-ja. Az ER, PR hormonreceptorok kifejeződése hormondependenciát, és a hormonhatást gátló "hormonterápia" sikerét valószínűsíti. Hormonterápiát csakis e receptorok kellő mértékű jelenléte esetén érdemes, és szabad végezni (20-22). Az emlőrákok ź-ében fokozottan kifejeződő HER2 sejtfelszíni molekula, mely terápiás célpont is lehet (26). A HER2 ellenanyaggal (trastuzumab, Herceptin® terápia) végzett kezelés (25) sikerének feltétele, kulcsa a biztos HER2 amplifikáció/overexpresszió, ennek hiányában a trastuzumab (Herceptin®) kezelés felesleges.A HER2 pozitív tumorok esetében gyakoribb, vagy gyorsabban kialakul a hormonrezisztencia. A citosztatikumok esetében jobban használ az antraciklin és még jobban a taxánok. Jelentősége van a megfelelően magas dózisnak, dózisintenzitásnak és dózis-denzitásnak: ezek előnyt jelentenek HER2 pozitivitás esetén, míg HER2 negativitáskor kisebb a jelentőségük (25).
A génexpressziós mintázat alapján négy fő típusát lehet az emlőrákoknak megkülönböztetni: a luminális A és B típusok hasonlítanak a normális emlő szövetéhez, hormonreceptor pozitívak, és a daganatos betegség prognózisa relatíve jó. A basalis típus ellenben a legkedvezőtlenebb típus, meglehetősen homogén csoportot alkot, terápiásan a legnehezebb megközelíteni: egyelőre csakis DNS-támadáspontú kemoterápiával. Jellemző a csoportra az egyidejű hormonreceptor, HER2 és HER1 negativitás. A HER2 típus nagyon érdekes: bár a csoportot különféle daganatok alkotják, közös jellemvonásuk a HER2 pozitivitás. Lehetnek ER/PR pozitívak és negatívak. Az utóbbiak kórjóslata kedvezőtlenebb. Kezelésükben nagy lehetőség a konvencionális kemo-és hormonterápiák mellett a trastuzumab (Herceptin®) alkalmazása (25).
Az adjuváns kezelés indikációja függ a daganatsajátosságoktól, de ugyanígy a kemoterápia, hormonterápia lehetséges hasznától, a mellékhatásoktól, és a beteg preferenciáitól is. Az "Adjuvant!" az interneten (www.adjuvantonline.com) is elérhető software a SEER és a San Antonio-i rákregiszter, továbbá az Oxford Overview-k adatait felhasználva készült, és korai emlőrákos egyedi eseteknél használható a relapsus rizikó, a túlélés, valamint a szisztémás kezelések mindezekre vonatkozó hatásának becslésére (27). Ez a több ezer betegen validált számítógépes program a 35 évnél idősebb, korai invazív emlőrákos betegek adjuváns gyógyszeres kezelésében nyújt segítséget orvosnak, betegnek egyaránt. Különösen hasznos lehet a program alkalmazása, ha a szakmai ajánlások között ellentmondást fedezünk fel (17, 18).
Az adjuváns szisztémás kezelés a prognosztikus és prediktív tényezők alapján tervezhető meg. Mivel az emlőszűréssel mintegy 20-25%-ban előforduló "in situ" rákok esetében disszemináció gyakorlatilag nem fordulhat elő (17-18), ezekben az esetekben szisztémás kezelést legfeljebb a lokális kontroll elősegítése érdekében (emlőmegtartó műtét esetén), és a bizonyítottan magas emlőrák-rizikó csökkentése, egy második emlőrák megelőzése céljából adhatunk (3). Ha a szisztémás terápia indokolt, (csakis a hormonreceptor-pozitív esetekben) 20 mg tamoxifen adható 5 éven át.
Az adjuváns kemoterápiával és hormonterápiával kapcsolatos több tízezer betegen nyert, hosszú távú, 15-éves utánkövetéssel szerzett tapasztalatokat az Oxford overview-ban értékelték (28). A kemoterápia (és ez az 1980-as években általánosan alkalmazott első generációs kombinált kemoterápiára, a "CMF" kemoterápiára érvényes) a kiújulás kockázatát mintegy 23, a halálozás kockázatát 17%-kal csökkenti. A szokványos átlagosan 5 hónaposnál hosszabb kemoterápia a hatékonyságot nem javítja. A KT haszna nagyobb az 50 évnél fiatalabbak esetében, hatékonysága csökken a kor emelkedésével. Az antraciklin-alapú, és lehetőleg 3 szer kombinációjából álló ("CAF, CEF") kemoterápia jelentősen hatékonyabb: a hagyományos kemoterápiához képest további 11%-kal csökkenti a relapsus-rizikót, és 16%-kal a mortalitási rizikót. Ugyanakkor az antraciklin-alapú kemoterápia mellett jelentősen több a kardiális mellékhatás és halálozás, és gyakoribb a malignus hematológiai betegség (28).
Az utóbbi évek tapasztalata szerint az adjuváns kemoterápia hatékonysága tovább növelhető új citosztatikumok (bizonyított hatás: taxánok - paclitaxel, docetaxel), új adagolási módok (például dózis-sűrített, vagyis a szokványosnál gyakrabban ismételt, és a szekvenciális, vagyis különféle citosztatikumok nem kombinációban, hanem egymás utáni adásával végzett kemoterápia) (29) (1. ábra). Ezek alkalmazását az elmúlt években megjelent szupportív terápiák (hemopoetikus citokinek, LMWH) teszik lehetővé. A "biológiai támadáspontú" kezelések közül az első fényes győzelmet a HER2 pozitív tumorok esetében alkalmazható trastuzumab (Herceptin®) aratta: a legmodernebb kemoterápiákkal együttadva újabb 50%-kal csökkentette a kiújulás előfordulását. Igen bíztató vizsgálatok vannak folyamatban egyéb szerekkel, melyek közül a kóros erezettséget gátló bevacizumab (Avastin®) előrehaladott emlőrákban igen hatékonynak bizonyult.
A tamoxifen olyan SERM ("szelektív ösztrogén receptor modulátor"), mely hatását az ösztrogén receptorhoz kötődve, az ösztradiol kompetitív gátlásával fejti ki. A hormonreceptor pozitív korai emlőrák 5 éves tamoxifen kezelésével a kiújulási rizikó 41, a halálozási rizikó 34%-kal csökken (28) (2. táblázat). Csaknem felére csökken a későbbi ellenoldali, elsősorban receptor-pozitív emlőrák gyakorisága, és a sugárterápiától függetlenül javul a helyi kontroll. A tamoxifen védő hatása az 5 éves kezelési időszak utánra is átnyúlik, és védő hatás nem függ életkortól, menopauzális állapottól, kemoterápia alkalmazásától, nyirokcsomó statustól. A szokványos 20 mg/nap dózis emelése nem javít hatékonyságán. Nincs hatása a hormonreceptor negatív esetekre. A tamoxifen terápia mellett gyakoribb a thromboembóliás és a cerebrovaszkuláris, kevesebb viszont a kardiális történés, gyakoribb a nőgyógyászati panasz, endometrium-eltérés, és nem rontja az osteoporosist.
A premenopauzás betegek adjuváns terápiája végezhető, kiegészíthető a petefészkek sebészi vagy gyógyszeres szuppressziójával. Igazán hormonérzékeny tumor esetében a kombinált kezelés felér a kemoterápia hatásával, vagy meghaladja azt. Az "luteinising hormone-releasing hormone" (LHRH)-analógok az FSH és LH elválasztás reverzibilis felfüggesztésével eredményezik másodlagosan a nemi hormonok szekréciójának csökkenését (2. táblázat). Az, hogy kik azok a premenopauzás betegek, akiknél a kemoterápia teljesen elhagyható, helyettesíthető hormonterápiával, illetve hogy premenopauzában az ovarium-szupresszió tamoxifen helyett aromatázgátlóval (lásd később) kombinálható-e, intenzív kutatás tárgya.
A menopauzás betegek adjuváns hormonterápiája az elmúlt évek több tízezer beteg részvételével végzett klinikai vizsgálatainak (32-35) hatására átalakult: az ösztrogének szintézisét gátló modern aromatázgátlók megtörték a tamoxifen egyeduralmát (30, 31) (2. táblázat). Bebizonyosodott, hogy az aromatázgátlókat a tamoxifen helyett, vagy azzal szekvenciálisan alkalmazva a kiújulás veszélye további 13-65%-kal csökkenthető. Emellett a tamoxifennél is kifejezettebb az ellenoldali emlőrák és lokális relapsus ellenes védő hatásuk (30, 31). Túlélésbeli javulás egyelőre nem bizonyítható, részben a rövid utánkövetés miatt. Ugyanakkor az aromatázgátlók mellékhatás profilja is más: kevesebb a thromboembóliás szövődmény, a nőgyógyászati probléma, míg gyakrabban jelentkezik csont- és izületi fájdalom, osteoporosis, csonttörés, fatális kardiális mellékhatás és hyperkoleszterinemia. A menopauzás betegek adjuváns hormonterápiájában a korábban standard tamoxifen helyett/mellett az AI alkalmazását minden esetben mérlegelni kell (31). Az aromatázgátlók premenopauzában hatástalanok. Előrehaladott/metasztatikus esetben ovarium-szupresszióval, vagyis menopauzás hormonális milieu mellett alkalmazhatók, adjuváns adásukkal egyelőre nincs tapasztalat (2. táblázat).
A besugárzás a helyi kiújulás veszélyét jelentősen csökkenti (15). Emlőmegtartó műtét után a tumorágyban hátramaradt daganatos gócok besugárzás híján csírái lehetnek a későbbi recidívának: sugárterápia hatására ennek kockázata harmadára csökken. Az emlőmegtartó műtét után végzett teljes emlő- és kiegészítő tumor ágy besugárzás ma a standard ellátás része (13-15). Új lehetőség, klinikai tanulmányok tárgya a teljes emlő besugárzása helyett végzett egyedüli tumor ágy besugárzás és a műtét alatt végzett sugárkezelés (36). Mastectomia után a lokális-regionális relapsus nagy veszélye esetén van szükség besugárzásra (15). Ritkább ezek közül a nyirokregiókban jelentkező kiújulás, és többnyire a szisztémás relapsus része, míg gyakoribb a mellkasfali recidíva (13-15). Az operált emlő, mastectomia után a mellkasfal, és szükség esetén a regionális hónalji, supraklavikuláris illetve mammaria interna nyirokcsomók besugárzása nemcsak a lokális kontrollt szolgálja. Számos vizsgálat, és legújabban a randomizált sugárterápiás vizsgálatok metaanalízise, az Oxford metaanalízis (15) is bizonyította, hogy a sugárterápia az emlődaganatos halálozás csökkenéséhez is hozzájárul. A sugárkezelés halálozásra vonatkozó hatását a lokoregionálisan megbújó, másodlagos szisztémás szóródást okozó daganat gócok kiirtásával fejti ki. A hatás kimutatásához kellően hosszú után követési idő szükséges. Az így nyert adatok analízise azt is igazolta, hogy a nem kellően elővigyázatos sugárkezelés "mellékhatásként" növeli a szívinfarktus és következményes halálozás, továbbá a késői tüdőrák veszélyét. A mai sugárterápiás gyakorlatban a technikai feltételek tökéletesedésével, a sugárbiológiai ismeretek és szemlélet megváltozásával lehetővé vált a radiogen károsodás kockázatának jelentős csökkentése, kontrollálása.
Az áttétes emlőrák a jelenleg rendelkezésre álló eszközökkel nem gyógyítható. A sikeres palliatív terápia a beteg életét meghosszabbítja, és javíthatja az életminőséget, de a végkimenetelt nem befolyásolja. A kezelést a következő tényezők befolyásolják: a primer tumor jellemzői, a daganatmentes periódus tartama, a tünetek súlyossága, az érintett szervrendszer(ek), a beteg korábbi kezelései és az azokra adott válasz, a beteg állapota, kora, élethelyzete, a kezelés mellékhatásai, és nem utolsósorban a beteg kívánsága. A palliatív kemoterápia hatását gyorsabban fejti ki, mint a hormonterápia, és amennyiben hatásos, időtartama (a ciklusok száma) arányos a kemoterápiát követő remisszió időtartamával; ennek ellenére általában nem tanácsos a toxikus kemoterápiákat fél évnél hosszabban folytatni. A hormonterápia hatását lassan fejti ki, 2-3 hónap szükséges a terápiás válasz megítéléséhez. Ezért újonnan bevezett hormonterápiát ennél hamarabb csak (onkológiai) sürgősség esetén tanácsos felfüggeszteni. Jó válasz esetén a kezelést relapsusig kell fenntartani. Olykor extrém hosszú, akár évekig tartó remisszió következik be, mely egyben megjósolja a következő hormonterápiás beavatkozás sikerét is. A hormonterápia indukálta remisszió időtartama felér a kemoterápia ilyen irányú hatásával.
A kemoterápia különféle citosztatikumokkal végezhető (3. táblázat), megválasztásuk a nagyszámú klinikai tapasztalat (egyes szerek, kombinációk esetében túlélésbeli előny igazolható), illetve a beteg általános állapota, társbetegségei, preferenciái alapján javasolható. A kemoterápia lehetősége természetesen függ a megelőzően alkalmazott kezelések mibenlététől. A monokemoterápia kevésbé megterhelő, de a kedvező terápiás válasz esélye elmarad a kombinált kemoterápia után észlelttől.
Az elsőként alkalmazott hormonterápia a receptor status alapján válogatott betegek 70%-ában eredményez kedvező terápiás választ. Újabb progresszió jelentkezésekor érdemes újabb hormonterápiás/kemoterápiás modalitással próbálkozni, azonban a kedvező terápiás válasz esélye csökken, és a remisszió tartama is rövidebb. A palliatív hormonális manipulációk sorrendjét nem szükséges nagyon szigorú szabályokhoz kötni. Leghatékonyabbnak az aromatázgátlók bizonyultak, azt követően lehet antiösztrogént (SERM-et majd tiszta antiösztrogént), végül gestagent adni (2. táblázat). A terápiás választást segíti, illetve korlátozza a megelőző elégséges ideig folytatott adjuváns hormonterápia mibenléte, a beteg kora és esetleges társbetegségei, illetve természetesen a tervezett hormonális manipuláció rizikója (pl. thromboemboliás szövődmény, stb.).
A kemoterápia/hormonterápia hatásáról érdemes 2-3 ciklusonként meggyőződni (laborvizsgálatok, képalkotó vizsgálatok, fizikális vizsgálat illetve panaszok). A kezelést ugyanis csak addig érdemes folytatni, ameddig nem alakul ki rezisztencia. Amennyiben hormonérzékeny daganatról van szó, de kemoterápiát alkalmaztunk, annak jó hatását érdemes hormonterápiával fenntartani. A kemoterápiát és hormonterápiát a valószínűleg hátrányos interakció miatt nem érdemes egy időben alkalmazni.
A biológiai támadáspontú célzott terápiák új korszakot jelentenek az onkológiában: kísérletesen bizonyított jelentőségű molekuláris célpontok ellen tudatosan kifejlesztett szerekről van szó. A hagyományos onkológiai kezelések hatásfokát elhanyagolható mellékhatás árán potenciálják, és késleltetik a rezisztencia kialakulását (37). A trastuzumab (Herceptin®) HER2 pozitív tumorok esetében 8-12 hónapos remissziót indukálhat. A bevacizumab (Avastin®) kemoterápiával kombinálva jelentős, túlélésben is megnyilvánuló előnyt ad.
A "gyógyult" korai emlőrákos beteg a műtét körüli ellátást követően onkológiai gondozást igényel: a gondozás célja az esetleges relapsus és az onkológiai kezelések mellékhatásának felismerése, kezelése. Tudományos vizsgálatok tisztázták, hogy az úgynevezett intenzív (műszeres) utánkövetésnek nincs haszna: a relapsus többnyire két vizit között jelentkezik, tünetekkel, a tünetek egyidőben jelentkeznek a képalkotó vizsgálattal egyértelműen kimutatható eltéréssel, és a tünetek jelentkezése előtt megkezdett kezelés nem jelent előnyt a kórlefolyás, illetve a túlélés szempontjából (38, 39). Ez alól csupán a lokoregionális recidíva kivétel: azt érdemes kutatni, mihamarabb felismerni, és radikálisan kezelni, hiszen ez esetben hosszú túlélés, esetleg gyógyulás remélhető. Ezért a félévente elvégzett onkológiai szakvizsgálat mellett rendszeres komplex emlővizsgálat és nőgyógyászati rákszűrés javasolt. A beteg figyelmessége, esetleges tünetekre való kioktatása hasznos lehet (38, 39).
Az áttétes beteg esetében klasszikus gondozásról nem beszélhetünk, hiszen ő folyamatos követést és többnyire kezelést igényel. Legalább 3 havonta lássa onkológus!
2. Cuzick J. Epidemiology of breast cancer – selected highlights. Breast 2003;12: 405-11.
3. Kahán Zs, Thurzó L. Áttörés az emlőrák prevenciója terén. Orv Hetil 2003;144:597-603.
4. Kahán Z, Gardi J, Nyári T, Földesi I, Hajnal-Papp R, Ormándi K. Elevated levels of circulating insulin-like growth factor (IGF)-I, IGF-binding globulin (IGFBP)-3 and testosterone predict hormone-dependent breast cancer in postmenopausal women: a case-control study. Int J Oncol 2006; 29:193-200
5. Oláh E. Örökletes daganatos megbetegedések (örökölt rákhajlam és rákszindrómák). Orv Hetil 1999;140:451-66.
6. Boyd NF, Stone J, Vogt KN, Connelly BS, Martin LJ, Minkin S. Dietary fat and breast cancer risk revisited: a meta-analysis of the published literature. Br J Cancer 2003;89:1672-85.
7. Boyd NF, Stone J, Martin LJ, Jong R, Fishell E, Yaffe M, et al. The association of breast mitogens with mammographic densities. Br J Cancer 2002;87:876-82.
8. Cuzick J, Powles T, Veronesi U, Forbes J, Edwards R, Ashley S, et al. Overview of the main outcomes in breast-cancer prevention trials. Lancet 2003;361:296-300.
9. Tabar L, Yen MF, Vitak B, Chen HH, Smith RA, Duffy SW. Mammography service screening and mortality in breast cancer patients: 20-year follow-up before and after introduction of screening. Lancet 2003;361:1405-10.
10. Boncz I, Sebestyen A, Dobrossy L, Pentek Z, Kovacs A, Csaba D, et al. A szervezett emlőszűrési program 2002-2003. évi részvételi arányai és a program hatása a diagnosztikus és szűrési célú mammográfiák számára. Orv Hetil 2005;146:1963-70.
11. Tabar L, Dean PB. Mammography and breast cancer: the new era. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:319-26.
12. Lázár Gy, Ormándi K, Hajnal Papp R, Zöllei I, Szentpáli K, Paszt A, et al. Nem tapintható emlődaganatok sebészi kezelése. Orv Hetil 2002;143:77-81.
13. Polgár C, Fodor J, Németh Gy. A korai emlőrák sugárkezelése: Több mint lokoregionális daganatkontroll. Magy Onkol 2001;45:361-71.
14. Fodor J, Polgar C, Major T, Nemeth G. Locoregional failure 15 years after mastectomy in women with one to three positive axillary nodes with or without irradiation the significance of tumor size. Strahlenther. Onkol 2003;179:197-202.
15. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2006;366:2087-106.
16. Whelan TJ. Use of conventional radiation therapy as part of breast-conserving treatment. J Clin Oncol 2005;23:1718-25.
17. Carlson RW, McCormick B. Update: NCCN Breast Cancer Clinical Practice Guidelines. J Natl Compr Canc Netw 2005; 3:S7-S11.
18. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD, Coates AS, Thurlimann B, Senn HJ. Panel members: Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2005 Oct;16:1569-83.
19. Kahán Zs, Lázár Gy, Lázár M, Ormándi K, Pálka I, Thurzó L. Emlő-centrum – virtuális klinika az emlőbetegek multidiszciplináris ellátására. Orv Hetil 2006; 147: 401-6.
20. Bardou VJ, Arpino G, Elledge RM, Osborne CK, Clark GM. Progesterone receptor status significantly improves outcome prediction over estrogen receptor status alone for adjuvant endocrine therapy in two large breast cancer databases J Clin Oncol 2003;21:1973-9.
21. Harvey JM, Clark GM, Osborne CK, Allred DC. Estrogen receptor status by immunohistochemistry is superior to the ligand-binding assay for predicting response to adjuvant endocrine therapy in breast cancer. J Clin Oncol 1999;17:1474-81.
22. Kahán Zs. Ösztrogén receptor pozitivitás= hormondependencia? Az ösztrogén-receptor meghatározás és hormonfüggőség aktuális kérdései. Orv Hetil 1996;137:235-8.
23. Gelber RD, Bonetti M, Castiglione-Gertsch M, Coates AS, Goldhirsch A; International Breast Cancer Study Group (IBCSG). Tailoring adjuvant treatments for the individual breast cancer patient. Breast 2003;12:558-68.
24. Mauriac L, Debled M, MacGrogan G. When will more useful predictive factors be ready for use? Breast 2005 Dec;14:617-23.
25. Dank M. Humán rekombináns anti-HER2 monoklonális ellenanyag – új célzott terápia emlőrákban. Orv Hetil 2001;142:2563-8.
26. Kahán Zs. A HER2 status jelentősége emlőrákban. Lege Artis Medicinae 1999;11:138-44.
27. Peele PB, Siminoff LA, Xu Y, Ravdin PM. Decreased use of adjuvant breast cancer therapy in a randomized controlled trial of a decision aid with individualized risk information. Med Decis Making 2005;25:301-7.
28. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;365:1687-717.
29. Kahán Z, Uhercsák G, Hajnal-Papp R, Boda K, Thurzó L. Dose-dense sequential adriamycin-paclitaxel-cyclophosphamide chemotherapy is well tolerated and safe. Oncology, 2005;68:446-53.
30. Santen RJ. Inhibition of aromatase: insights from recent studies. Steroids 2003;68:559-67.
31. Winer EP, Hudis C, Burstein HJ, Wolff AC, Pritchard KI, Ingle JN, et al. American Society of Clinical Oncology Technology Assessment on the Use of Aromatase Inhibitors As Adjuvant Therapy for Postmenopausal Women With Hormone Receptor-Positive Breast Cancer: Status Report 2004. J Clin Oncol 2005;23:619-29.
32. Baum M, Buzdar A, Cuzick J, Forbes J, Houghton J, Howell A, et al. Anastrozole alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal women with early breast cancer: first results of the ATAC randomised trial. Lancet 2002;359:2131-9.
33. Coombes RC, Hall E, Gibson LJ, Paridaens R, Jassem J, Delozier T, et al. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med 2004;350:1081-92.
34. Goss PE, Ingle JN, Martino S, Robert NJ, Muss HB, Piccart MJ, et al. Randomized trial of letrozole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive breast cancer: updated findings from NCIC CTG MA.17. J Natl Cancer Inst 2005;97:1262-71.
35. Thurlimann B, Keshaviah A, Coates AS, Mouridsen H, Mauriac L, Forbes JF, et al. A comparison of letrozole and tamoxifen in postmenopausal women with early breast cancer N Engl J Med 2005;353:2747-57.
36. Polgar C, Fodor J, Major T, Takacsi-Nagy Z, Kasler M, Hammer J, et al. Radiotherapy confined to the tumor bed following breast conserving surgery current status, controversies, and future projects. Strahlenther. Onkol 2002;178:597-606.
37. Kahán Zs, Thurzó L. Hormonrezisztencia emlőrákban – a befolyásolás lehetőségei. Orv Hetil 2005;146:731-7.
38. Smith TJ, Davidson NE, Schapira DV, Grunfeld E, Muss HB, Vogel VG 3rd, et al. American Society of Clinical Oncology 1998 update of recommended breast cancer surveillance guidelines. J Clin Oncol 1999;17:1080-2.
39. Emens LE, Davidson NE. The follow-up of breast cancer. Seminars in Oncology 2003;30:338-48.
Dr. habil. Kahán Zsuzsanna, egyetemi docens
Szegedi Tudományegyetem Onkoterápiás Klinika, 6720 Szeged, Korányi fasor 12